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INACTIF : EN COURS DE TEST – NE PAS UTILISER

Demande de communication de dossier médical

Ce formulaire vous permet d'effectuer une demande officielle pour accéder à un dossier médical pour vous-même ou en tant que représentant légal.

1- IDENTITÉ DU DEMANDEUR & CONTACTS

NOM (nom de naissance)(Nécessaire)

Si vous êtes marié(e), veuillez indiquer le nom de votre conjoint(e) après le mariage (nom marital)

Prénom(Nécessaire)

Adresse

Cette adresse sera utilisée en cas de demande d'envoi des éléments à domicile.

Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays

Numéro de téléphone

Ce numéro de téléphone sera utilisé si des précisions sont nécessaires au traitement de votre demande ou pour une prise de rendez-vous éventuelle. Si vous ne souhaitez pas fournir de numéro de téléphone, le moyen de contact utilisé sera l'e-mail.

E-mail(Nécessaire)

Votre adresse e-mail est nécessaire pour envoyer ce formulaire. Ce moyen de communication sera utilisé, si vous n'avez pas fourni de numéro de téléphone.

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

2 - PRÉCISIONS SUR LA DEMANDE DE DOSSIER MÉDICAL

Pour qui faites-vous cette demande de dossier médical ?(Nécessaire)

Pour moi-même.

Pour une personne dont je suis le représentant légal.

Je souhaite accéder à mon dossier médical suite à la venue dans l'hôpital dans le service de :

(préciser le lieu ou le nom du service si vous le connaissez)

En date du

(préciser la date de votre venue, même approximative, si vous vous en souvenez)

De quel type de document avez-vous besoin ? (Plusieurs choix possibles)(Nécessaire)

Compte-rendu de prise en charge ou d'hospitalisation

Résultat d'examen

Dossier FIVA

Autre demande

Si vous avez une autre demande, merci de préciser :

Si vous avez besoin d'un résultat d'examen, merci de préciser lequel (scanner, IRM, radiographie, biologie, etc.)

Je réalise cette demande en tant que représentant légal pour la personne suivante :

Préciser son identité

NOM (nom de naissance)(Nécessaire)

Si vous êtes marié(e), veuillez indiquer le nom de votre conjoint(e) après le mariage (nom marital)

Prénom(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Je réalise cette demande d'accès au dossier médical en tant que représentant légal, en qualité de :(Nécessaire)

Parent (père ou mère)

Tuteur ou tutrice légal(e)

3 - PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR (en fonction de votre situation)

Merci de bien vouloir nommer correctement vos fichiers avant transfert, afin d'en faciliter le tri par nos services. Par exemple pour une pièce d'identité : "Passeport Marie DUPONT.pdf"

Votre pièce d'identité (Carte d'identité ou Passeport)(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 7 MB.

Attention, une pièce d'identité valide est :

- Une carte nationale d'identité (CNI) en cours de validité

- Un passeport en cours de validité

- Un titre de séjour en cours de validité

LE PERMIS DE CONDUIRE N'EST PAS UNE PIÈCE D'IDENTITÉ - IL NE SERA PAS ACCÉPTÉ

Pièce d'identité de l'enfant (Carte d'identité ou Passeport)(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 7 MB.

Attention, une pièce d'identité valide est :

- Une carte nationale d'identité (CNI) en cours de validité

- Un passeport en cours de validité

- Un titre de séjour en cours de validité

Pièce d'identité de la personne sous tutelle (Carte d'identité ou Passeport)(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 7 MB.

Attention, une pièce d'identité valide est :

- Un carte nationale d'identité (CNI) en cours de validité

- Un passeport en cours de validité

- Un titre de séjour en cours de validité

LE PERMIS DE CONDUIRE N'EST PAS UNE PIÈCE D'IDENTITÉ - IL NE SERA PAS ACCÉPTÉ

Livret de famille (vous avez demandé de consulter le dossier de votre enfant mineur)(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 7 MB.

Type de fichier autorisé : pdf, doc, docx, jpg, png Taille max : 7 Mb

Document attestant de votre qualité de tuteur ou tutrice (vous avez demandé de consulter le dossier d'une personne sous tutelle)(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 7 MB.

Type de fichier autorisé : pdf, doc, docx, jpg, png Taille max : 7 Mb

4 - MODALITES D'ACCES

Je souhaite :

Qu'une copie des éléments demandés soit envoyée par voie postale, en recommandé, à mon adresse (adresse indiquée dans la partie Contact de ce formulaire).

Qu'une copie des éléments demandés soit envoyée par voie postale, en recommandé, au Médecin de mon choix (coordonnées à indiquer ci-dessous).

Retirer une copie des éléments demandés en me rendant aux Archives Médicales (à l'hôpital Jacques Monod).

Consulter gratuitement le dossier en me rendant aux Archives Médicales (aucune copie transmise).

Vous avez fait le choix qu'une copie des éléments demandés soit envoyée par voie postale, en recommandé, à votre adresse(Nécessaire)

MERCI DE CONDFIRMER QUE VOUS AVEZ-BIEN PRIS EN COMPTE LES INFORMATIONS SUIVANTES :

La copie des éléments demandés me sera envoyée à l’adresse postale renseignée en début de formulaire

FACTURATION

Conformément à la réglementation en vigueur (article 4-3 de l'arrêté du 5 mars 2004) , la consultation du dossier sur place est gratuite. Seuls les coûts de reproduction et d'envoi sont facturables au demandeur :

Copie A4 : 0,18€

Radio sur support CD : 2,75€

Radio sur support DVD : 2,75€

Cliché radio papier glacé A4 : 0,40€

Clé USB : 6,00€

Cliché radio 36x43 : 2,84€

Pour un envoi recommandé au demandeur ou au médecin s'ajoutent les frais d'envoi qui
varient selon le poids du dossier et le tarif postal en vigueur.

Le fait de formuler cette demande vous engage à régler l'ensemble des frais de reproduction s'il y en a. Une facture vous sera systématiquement adressée.

Acceptation facturation(Nécessaire)

J'ai bien pris en compte les tarifs applicables aux copies et je m'engage à régler l'ensemble des frais de reproduction s'il y en a. Une facture me sera systématiquement adressée.

Vous avez fait le choix qu'une copie des éléments demandés soit envoyée par voie postale, en recommandé au Médecin de votre choix(Nécessaire)

MERCI DE CONDFIRMER QUE VOUS AVEZ-BIEN PRIS EN COMPTE LES INFORMATIONS SUIVANTES :

La copie des éléments demandés sera envoyée au médecin de votre choix uniquement

Identité du Médecin à qui envoyer le dossier(Nécessaire)

Prénom Nom

Adresse du médecin à qui envoyer le dossier(Nécessaire)

Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays

Vous avez choisis de venir aux Archives Médicales pour y retirer une copie des éléments demandés.(Nécessaire)

MERCI DE CONFIRMER QUE VOUS AVEZ-BIEN PRIS EN COMPTE LES INFORMATIONS SUIVANTES :

Le service des Archives Médicales du Groupe Hospitalier du Havre se situe à l'Hôpital Jacques Monod de Montivilliers. On y accède par le HALL SUD. Ce service est ouvert en semaine de 8h30 à 16h15. Tél : 02 32 73 48 39

Je pourrai retirer les copies uniquement SUR PRESENTATION D'UNE PIECE D'IDENTITE correspondante à celle envoyée via ce formulaire

Le retrait du dossier se fait uniquement par le demandeur aux Archives Médicales (Hôpital Jacques Monod Hall Sud) sur rendez-vous fixé par le service.

Vous avez fait le choix de consulter gratuitement le dossier sur place aux Archives Médicales (aucune copie transmise)(Nécessaire)

MERCI DE CONDFIRMER QUE VOUS AVEZ-BIEN PRIS EN COMPTE LES INFORMATIONS SUIVANTES :

La consultation se fera sur place et aucune copie ne vous sera transmise.

Je pourrai consulter le dossier uniquement SUR PRESENTATION D'UNE PIÈCE D'IDENTITÉ correspondante à celle envoyée via ce formulaire.

La consultation du dossier se fait uniquement par le demandeur aux Archives Médicales (Hôpital Jacques Monod Hall Sud) sur rendez-vous fixé par le service.

INFORMATIONS IMPORTANTES ET CONSENTEMENTS

Merci de valider l'ensemble de ces informations afin de finaliser l'envoi de votre demande.

Délai de communication du dossier(Nécessaire)

Je suis informé que le délai de communication fixé par la loi est de 8 jours portés à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans. Ce délai peut également être de 2 mois dans le cas particulier de la saisine de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques.

CONTENU DU DOSSIER MEDICAL(Nécessaire)

Je suis informé(e) du caractère confidentiel des informations contenues dans le dossier médical, notamment vis à vis des tiers (famille et entourage, employeur, assureur…).

CONFIRMATION(Nécessaire)

Je certifie par la présente l'exactitude des informations saisies sur ce formulaire de demande de communication du dossier médical.

CAPTCHA

RGPD : Acceptation du traitement de vos données(Nécessaire)

Les données recueillis dans ce formulaire sont nécessaires au traitement de votre demande par les services habilités au sein de l'hôpital (intérêt légitime de l'hôpital). Durant la durée de conservation de ces données (5 ans), vous pouvez exercer les droits suivants en vous adressant à la Direction (sec.dg@ch-havre.fr) ou au Délégué à la protection des données (dpd@ch-havre.fr) : droit d'accès de rectification, d'effacement, à la limitation du traitement, d'opposition. Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL (www.cnil.fr). Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles par l'établissement, reportez-vous à la page Données personnelles données personnelles et pour exercer vos droits, reportez- vous à la page Données personnelles du GHH.

Le Groupe Hospitalier du Havre traite les données recueillies afin de pouvoir vous donner accès à votre dossier médical

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