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INACTIF : EN COURS DE TEST – NE PAS UTILISER

Demande de communication de dossier médical

Ce formulaire vous permet d'effectuer une demande officielle pour accéder à un dossier médical (pour vous-même, en tant que représentant légal ou en tant qu’ayant-droit).

1- IDENTITÉ DU DEMANDEUR & COORDONNÉES

NOM (nom de naissance)(Nécessaire)

Nom d’usage (si différent)

Prénoms(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Adresse

Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays

Numéro de téléphone

Ce numéro de téléphone sera utilisé si des précisions sont nécessaires au traitement de votre demande ou pour une prise de rendez-vous éventuelle. Si vous ne souhaitez pas fournir de numéro de téléphone, le moyen de contact utilisé sera l'e-mail.

E-mail(Nécessaire)

Votre adresse e-mail est nécessaire pour envoyer ce formulaire. Ce moyen de communication sera utilisé, si vous n'avez pas fourni de numéro de téléphone.

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

2 - PRÉCISIONS SUR LA DEMANDE DE DOSSIER MÉDICAL

Pour qui faites-vous cette demande de dossier médical ?(Nécessaire)

Pour moi-même.

Pour une personne dont je suis le représentant légal.

En tant qu’ayant droit d’une personne décédée

La notion d'ayant droit vise tous les successeurs légaux ou testamentaires du défunt, en application des dispositions du code civil. Il peut s'agir des membres de la famille du défunt arrivant en utile pour succéder ou des successeurs désignés par une libéralité du défunt (art. 731 et s. code civil)

Je réalise cette demande pour moi-même

De quel type de document avez-vous besoin ? (Plusieurs choix possibles)(Nécessaire)

Compte-rendu de prise en charge ou d'hospitalisation

Résultat d'examen

Dossier FIVA

Autre demande

Si autre demande

(merci de préciser)

Je souhaite accéder à mon dossier médical suite à la venue dans l'hôpital dans le service de :

(préciser le lieu ou le nom du service si vous le connaissez)

Si vous avez besoin d'un résultat d'examen, merci de préciser lequel (scanner, IRM, radiographie, biologie, etc.)

Je réalise cette demande en tant que représentant légal pour la personne suivante :

Préciser son identité

NOM (nom de naissance)(Nécessaire)

Nom d’usage (si différent)

Prénoms(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Adresse

Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays

Je réalise cette demande d'accès au dossier médical en tant que représentant légal, en qualité de :(Nécessaire)

Parent (père, mère ou détenteur de l’autorité parentale)

Tuteur ou tutrice légal(e)

En vertu de la législation en vigueur, le secret médical reste protégé par la loi même après le décès du patient. En votre qualité d'ayant-droit, de concubin ou de partenaire lié par le PACS vous n'avez donc pas l'accès à l'intégralité du dossier médical. Sous réserve que le défunt ne s'y soit pas opposé de son vivant, vous ne pouvez obtenir que des informations répondant à l'un des trois objectifs énoncés par la loi : connaître la cause du décès, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir vos propres droits (art L.1110-4 du CSP). Pour être recevable, votre demande doit nécessairement être motivée par la poursuite de l'un de ces objectifs. Les motifs (2) et (3) doivent impérativement être justifiés de manière détaillée, afin de permettre à l'équipe médicale de déterminer les éléments de nature à y répondre précisément.

En date du

(préciser la date de votre venue, même approximative, si vous vous en souvenez)

De quel type de document avez-vous besoin ? (Plusieurs choix possibles)(Nécessaire)

Compte-rendu de prise en charge ou d'hospitalisation

Résultat d'examen

Dossier FIVA

Autre demande

Si autre demande

(merci de préciser)

Je souhaite accéder à mon dossier médical suite à la venue dans l'hôpital dans le service de :

(préciser le lieu ou le nom du service si vous le connaissez)

Si vous avez besoin d'un résultat d'examen, merci de préciser lequel (scanner, IRM, radiographie, biologie, etc.)

Je réalise cette demande en tant qu'ayant droit d'une personne décédée

Préciser son identité

NOM (nom de naissance)(Nécessaire)

Nom d’usage (si différent)

Prénoms(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Motif de la demande

Connaître la cause du décès

Défendre la mémoire du défunt (à préciser)

Faire valoir ses propres droits (à préciser)

Justification

3 - PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR (en fonction de votre situation)

Merci de bien vouloir nommer correctement vos fichiers avant transfert, afin d'en faciliter le tri par nos services. Par exemple pour une pièce d'identité : "Passeport Marie DUPONT.pdf"

Votre pièce d'identité (Carte d'identité ou Passeport)(Nécessaire)

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 256 MB.

Attention, une pièce d'identité valide est :

- Une carte nationale d'identité (CNI) en cours de validité

- Un passeport en cours de validité

LE PERMIS DE CONDUIRE N'EST PAS UNE PIÈCE D'IDENTITÉ - IL NE SERA PAS ACCEPTÉ.

Un justificatif de votre qualité d'ayant droit en cours de validité(Nécessaire)

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 256 MB.

- Partenaire lié par le PACS : copie du PACS

- Concubin : bail commun et quittance de loyer de moins de trois mois avant la date du décès, certificat de vie commune délivré en mairie, documents à la même adresse émanant d'un établissement assurant un service public (impôts ou facture d'énergie) ou une attestation sur l'honneur signée des 2 concubins

- Autres ayants-droits : attestation de votre qualité de successeur légal du défunt (certificat d'hérédité ou acte de notoriété), de légataire universel ou d'héritier testamentaire

Une copie de l’acte de décès(Nécessaire)

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 256 MB.

Pièce d'identité de l'enfant (Carte d'identité ou Passeport)(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 7 MB.

Attention, une pièce d'identité valide est :

- Une carte nationale d'identité (CNI) en cours de validité

- Un passeport en cours de validité

- Un titre de séjour en cours de validité

Pièce d'identité de la personne sous tutelle (Carte d'identité ou Passeport)(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 7 MB.

Attention, une pièce d'identité valide est :

- Un carte nationale d'identité (CNI) en cours de validité

- Un passeport en cours de validité

- Un titre de séjour en cours de validité

LE PERMIS DE CONDUIRE N'EST PAS UNE PIÈCE D'IDENTITÉ - IL NE SERA PAS ACCEPTÉ

Document justifiant que vous êtes le représentant légal de l'enfant mineur (livret de famille, décision de justice…)(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 7 MB.

Type de fichier autorisé : pdf, doc, docx, jpg, png Taille max : 7 Mb

Document attestant de votre qualité de tuteur ou tutrice (vous avez demandé de consulter le dossier d'une personne sous tutelle)(Nécessaire)

Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, png, Taille max. des fichiers : 7 MB.

Type de fichier autorisé : pdf, doc, docx, jpg, png Taille max : 7 Mb

4 - MODALITES DE TRANSMISSION

🔒 Par défaut, les éléments demandés vous seront transmis par messagerie sécurisée, au sein de Mon Espace Santé.

👉 Vous n’avez pas encore activé votre Espace Santé ?
Faites-le rapidement sur le site officiel :
🌐 https://www.monespacesante.fr/enrolement/activation/accueil

⚠️ Sans activation de votre Espace Santé, l’hôpital ne pourra pas vous transmettre les documents demandés via votre messagerie sécurisée.

▶️ Une vidéo d’accompagnement est disponible ici :
🎥 https://www.youtube.com/watch?v=9skml_60TgE

Autres modalités

Copie sur support matériel

Envoi à un médecin

Si vous souhaitez que les éléments soient transmis par messagerie sécurisée à un médecin, veuillez indiquer ses coordonnées ci-dessous :

Identité du Médecin à qui envoyer le dossier(Nécessaire)

Prénom Nom

Adresse du médecin à qui envoyer le dossier(Nécessaire)

Adresse postale Ville ZIP / Code postal Pays

En cas de demande de transmission des éléments par un autre canal de communication que la messagerie sécurisée de Mon Espace Santé, une tarification des frais de reproduction est applicable :

Toute première demande de dossier médical est gratuite (uniquement pour soi-même ou en tant que représentant légal, mais pas pour un ayant droit d'une personne décédée) ; une tarification des frais de reproduction est applicable pour toute demande supplémentaire :

- Copie A4 : 0,18€

- Radio sur support CD : 2,75€

- Radio sur support DVD : 2,75€

- Cliché radio papier glacé A4 : 0,40€

- Clé USB : 6,00€

- Cliché radio 36x43 : 2,84€

MERCI DE CONFIRMER QUE VOUS AVEZ-BIEN PRIS EN COMPTE LES INFORMATIONS SUIVANTES :(Nécessaire)

J’atteste avoir pris connaissance des frais de reproduction éventuellement applicables selon ma demande. Dans un tel cas, je m’engage à régler la facture qui me sera adressée.

INFORMATIONS IMPORTANTES ET CONSENTEMENTS

Merci de valider l'ensemble de ces informations afin de finaliser l'envoi de votre demande.

Délai de communication du dossier(Nécessaire)

Je suis informé que le délai de communication fixé par la loi est de 8 jours portés à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans. Ce délai peut également être de 2 mois dans le cas particulier de la saisine de la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques.

CONTENU DU DOSSIER MEDICAL(Nécessaire)

Je suis informé(e) du caractère confidentiel des informations contenues dans le dossier médical, notamment vis à vis des tiers (famille et entourage, employeur, assureur…).

CONFIRMATION(Nécessaire)

Je certifie par la présente l'exactitude des informations saisies sur ce formulaire de demande de communication du dossier médical.

CAPTCHA

RGPD : Acceptation du traitement de vos données(Nécessaire)

Les données recueillies dans ce formulaire sont nécessaires au traitement de votre demande par les services habilités au sein de l'hôpital (intérêt légitime de l'hôpital). Durant la durée de conservation de ces données (5 ans), vous pouvez exercer les droits suivants en vous adressant à la Direction (sec.dg@ch-havre.fr) ou au Délégué à la protection des données (dpd@ch-havre.fr) : droit d'accès de rectification, d'effacement, à la limitation du traitement, d'opposition. Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL (www.cnil.fr). Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles par l'établissement, et pour exercer vos droits, reportez- vous à la page Données personnelles du GHH.

Le Groupe Hospitalier du Havre traite les données recueillies afin de pouvoir vous donner accès à votre dossier médical

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