Demande de prise en charge journée sein réservée uniquement aux médecins

Information Médecin
  1. (obligatoire)
  2. (obligatoire)
  4. (email valide obligatoire)
  5. (obligatoire)
Information Patiente
  1. (obligatoire)
  2. (obligatoire)
  3. (obligatoire)
  5. (obligatoire)
  6. La patiente a-elle des résultats de radiologie ?
  8. Si oui, les apporter lors de la consultation.
  9. La patiente prend-elle des anticoagulant ?
 

Dernière mise à jour le 3 mai 2016 par Webmestre