Rendez-vous en Ophtalmologie

Informations personnelles du patient
  1. Civilité
  2. (obligatoire)
  3. (obligatoire)
  4. (obligatoire)
  5. (obligatoire)
  6. (email valide obligatoire)
  7. (obligatoire)
  8. (obligatoire)
  9. (obligatoire)
Concernant votre rendez vous
  1. Avez-vous un médecin traitant ?
  2. Êtes-vous déjà venu en consultations d'ophtalmologie au Groupe Hospitalier du Havre ?
  3. (obligatoire)
Concernant votre santé
  1. Êtes vous diabétique ?
  2. Avez-vous eu un glaucome ?
  1. Êtes vous suivi pour
  2. Avez vous besoin d'un fauteuil roulant pour vous déplacer ?
  3. Êtes-vous suivi pour un dossier MDPH ? (dossier de la Maison Départementale des Personnes Handicapées)
Informations importantes
  1. 1. J'ai bien pris note que que je serais contacté par téléphone ou par mail sous 1 semaine (jours ouvrables) par le service pour une proposition de rendez-vous.

    2. J'ai bien pris note qu'il n'est pas nécessaire de rappeler le service ou de renvoyer une demande tant que je n'ai pas été contacté.

    3. J'ai bien pris note que le service m’appellera en NUMÉRO MASQUÉ.

Vérification de sécurité, merci de répondre à cette question
 

Vous serez rappelé par le service de consultation. Merci de ne pas rappeler ou de ne pas renvoyer de demande.

ATTENTION ! Le secrétariat vous rappellera en numéro masqué


Dernière mise à jour le 22 février 2019 par Webmestre