Demande de rendez-vous au service d’Odontologie LH Dentaire

Informations personnelles
  1. Civilité
  2. (obligatoire)
  3. (obligatoire)
  4. (obligatoire)
  5. (obligatoire)
  6. (email valide obligatoire)
  7. (obligatoire)
  8. (obligatoire)
  9. (obligatoire)
Concernant votre consultation
  1. Êtes vous adressé(e) par un médecin ou un chirurgien dentiste ?
  2. Êtes-vous déjà venu au Groupe Hospitalier du Havre ?
  3. Êtes-vous déjà venu au Groupe Hospitalier du Havre en Odontologie ou au centre LHD ?
Concernant votre santé
  1. Avez-vous une ou plusieurs maladies ?
  2. Êtes vous enceinte ?
  3. Êtes vous en situation de handicap ?
  4. Avez vous un médecin traitant ?
Motif de votre rendez-vous (sélectionner dans le menu déroulant)
  1. (obligatoire)
Informations importantes
  1. 1. J'ai bien pris note que que je serais contacté par téléphone ou par mail sous 1 semaine (jours ouvrables) par le service pour une proposition de rendez-vous.

    2. J'ai bien pris note qu'il n'est pas nécessaire de rappeler le service ou de renvoyer une demande tant que je n'ai pas été contacté.

    3. J'ai bien pris note que le service m’appellera en NUMÉRO MASQUÉ.

Vérification de sécurité, merci de répondre à cette question
 


Dernière mise à jour le 5 mars 2019 par Webmestre